Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2013 г. N 72н
"О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

В соответствии со статьями 14, 46, 54 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) и пунктом 46 плана первоочередных мероприятий до 2014 года по реализации важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2012 г. N 1916-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 43, ст. 5908) приказываю:
1. Утвердить:
Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приложению N 1;
учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего" согласно приложению N 2;
отчетную форму N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" согласно приложению N 3.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 марта 2011 г. N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 апреля 2011 г., регистрационный N 20446).

Министр	В.И. Скворцова	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 апреля 2013 г.
Регистрационный N 27964

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

Порядок
проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - медицинские организации), диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - диспансеризация).
Настоящий Порядок не применяется в случае, если законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - несовершеннолетних).
2. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования,*(1) и осуществляется в отношении пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона.
3. Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних, и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", "неврологии", "офтальмологии", "детской хирургии", "психиатрии", "оториноларингологии" или "оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)", "акушерству и гинекологии"*(2) или "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", "стоматологии детской", "травматологии и ортопедии", "детской урологии-андрологии и "детской эндокринологии", "лабораторной диагностике", "клинической лабораторной диагностике", "функциональной диагностике", "ультразвуковой диагностике" и "рентгенологии".
4. В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в пункте 2 настоящего Порядка, указанная медицинская организация привлекает для проведения диспансеризации медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.
5. В случае если у медицинских организаций, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "урологии", "детской хирургии", "эндокринологии" "психиатрии" или "стоматологии общей практики", отсутствует:
1) врач-детский уролог-андролог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-детским хирургом или врачом-урологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологических заболеваний у детей;
2) врач-стоматолог детский, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-стоматологом прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологической патологии детей;
3) врач-детский эндокринолог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-эндокринологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологической патологии у детей;
4) врач - психиатр детский (врач-психиатр подростковый), то диспансеризация может быть осуществлена врачом-психиатром, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей психиатрической патологии у детей.
6. Проведение диспансеризации организуют стационарные учреждения, в которых пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее - стационарные учреждения) совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.
7. Диспансеризация проводится на основании составляемых в стационарном учреждении поименных списков несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации в предстоящем календарном году, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста (дата, месяц, год рождения), полного наименования и адреса медицинском организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (далее - список).
Список утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения и не позднее, чем за 2 месяца до начала календарного года, направляется руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения в медицинскую организацию, указанную в пункте 2 настоящего Порядка.
В случае изменения численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, руководитель (уполномоченное должностное лицо) стационарного учреждения представляет до 20 числа текущего месяца дополнительный список в медицинскую организацию.
8. Руководитель (уполномоченное должностное лицо) медицинской организации на основании списка составляет календарный план проведения диспансеризации с указанием сведений о враче-педиатре, враче-педиатре участковом, враче общей практики (семейном враче) медицинской организации, ответственном за проведение диспансеризации (далее - врач, ответственный за проведение диспансеризации), лабораторных, инструментальных и иных исследований, даты и времени их проведения, числа несовершеннолетних по каждой возрастной группе (далее - план).
План согласовывается с руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения, утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) медицинской организации не позднее, чем за месяц до начала календарного года, и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации, в том числе врачей, ответственных за проведение диспансеризации.
9. Диспансеризация проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
При диспансеризации несовершеннолетних, достигших возраста 3 лет, профилактические медицинские осмотры не проводятся.
10. Диспансеризация проводится в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
11. Диспансеризация проводится медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации согласно приложению к настоящему Порядку (далее - Перечень исследований).
12. Информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего, полученная по результатам медицинских осмотров, предоставляется несовершеннолетнему лично врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в проведении медицинских осмотров. В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона, информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю.
13. В случае если при проведении диспансеризации выявлены признаки причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, в отношении которых имеются основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий, медицинская организация обязана обеспечить информирование об этом органов внутренних дел в соответствии с Порядком информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 565н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июля 2012 г., регистрационный N 25004).
14. При проведении диспансеризации учитываются результаты диагностики, медицинских осмотров и диспансерного наблюдения, внесенные в историю развития ребенка и (или) медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов и (или) медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты осмотра и (или) исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра и (или) исследования.
15. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, врач, ответственный за проведение диспансеризации, врачи-специалисты, участвующие в проведении диспансеризации, направляют несовершеннолетнего на дополнительную консультацию и (или) исследование с указанием даты и места их проведения.
16. Диспансеризация является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций*(3) (I этап).
В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, диспансеризация является завершенной в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных в соответствии с пунктом 15 настоящего Порядка и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (II этап).
17. Общая продолжительность I этапа диспансеризации должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность - не более 45 рабочих дней (I и II этапы).
18. Данные о прохождении диспансеризации вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка для дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов или медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка), где отражаются следующие сведения:
1) данные анамнеза:
о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличии функциональных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;
о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установлено) с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;
о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению;
2) данные, полученные при проведении диспансеризации:
объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;
результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;
результаты дополнительных консультаций и исследований, не включенных в Перечень исследований и назначенных в ходе проведения диспансеризации;
диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при диспансеризации, с указанием кода по МКБ, выявлено впервые или нет;
3) оценка физического развития;
4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего;
5) рекомендации:
по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой;
о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по МКБ, вида медицинской организации и специальности (должности) врача;
по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и специальности (должности) врача.
19. На основании результатов диспансеризации врач, ответственный за проведение диспансеризации, определяет группу состояния здоровья несовершеннолетнего в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них"*(4).
20. Медицинская организация, указанная в пункте 2 настоящего Порядка, при наличии (установлении) у несовершеннолетнего заболевания, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской реабилитации, санаторно-курортного лечения, в приоритетном порядке направляет его медицинскую документацию в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для решения вопроса об оказании ему медицинской помощи.
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья в приоритетном порядке обеспечивает организацию несовершеннолетнему медицинской помощи всех видов, включая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение и диспансерное наблюдение.
21. Медицинская организация на основании результатов диспансеризации, внесенных в историю развития ребенка, оформляет, в том числе в электронном виде, учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего" (далее - карта осмотра), утвержденную настоящим приказом, на каждого несовершеннолетнего, прошедшего диспансеризацию.
22. Карта осмотра оформляется в двух экземплярах, один из которых по завершении диспансеризации выдается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителю (уполномоченному должностному лицу) стационарного учреждения, второй экземпляр - хранится в медицинской организации в течение 5 лет.
Медицинская организация на основании карт осмотра осуществляет ведение системы электронного мониторинга диспансеризации, в которую вносятся сведения о прохождении несовершеннолетними диспансеризации ежемесячно, до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, а по итогам года - до 20 января года, следующего за отчетным.
23. По итогам проведения диспансеризации медицинская организация не позднее, чем через 15 рабочих дней после завершения календарного года, заполняет отчетную форму N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" (далее - отчет), утвержденную настоящим приказом.
24. Отчет составляется в двух экземплярах, утверждается руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации, указанной в пункте 2 настоящего Порядка.
Один экземпляр отчета направляется медицинской организацией в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, второй экземпляр отчета хранится в медицинской организации, проводившей диспансеризацию, в течение 10 лет.
25. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья:
1) обеспечивает ведение мониторинга проведения диспансеризации в электронном виде;
2) обобщает и анализирует результаты диспансеризации в субъекте Российской Федерации;
3) направляет в Министерство здравоохранения Российской Федерации отчет о проведении диспансеризации в субъекте Российской Федерации не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным годом.

──────────────────────────────
*(1) Часть 4 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).
*(2) Для лицензий на осуществление медицинской деятельности, выданных до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 1965; N 37, ст. 5002).
*(3) В соответствии с пунктом 8 части 4 статьи 13 Федерального закона предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
*(4) Справочно: зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 02.04.2013, регистрационный N 27961.

Приложение
к Порядку проведения диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
утв. приказом Министерства
здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

Перечень
осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. Осмотры врачами:
врач-педиатр,
врач-невролог,
врач-офтальмолог,
врач - детский хирург,
врач-оториноларинголог,
врач-акушер-гинеколог*,
врач-травматолог-ортопед,
врач-психиатр детский (до возраста 14 лет),
врач - детский уролог-андролог*,
врач-стоматолог детский (с возраста 3 лет),
врач - детский эндокринолог (с возраста 5 лет),
врач-психиатр подростковый (с возраста 14 лет).
2. Клинический анализ крови.
3. Клинический анализ мочи.
4. Исследование уровня глюкозы в крови.
5. Электрокардиография.
6. Флюорография (с возраста 15 лет).
7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы**, органов репродуктивной сферы** и тазобедренных суставов***.
8. Нейросонография***.

──────────────────────────────
* Медицинский осмотр врача-детского уролога-андролога проходят мальчики, врача акушера-гинеколога - девочки.
** Ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов репродуктивной сферы проводится детям, начиная 7-летнего возраста.
*** Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

                                               Медицинская документация
                                             Учетная форма N 030-Д/с/у-13

                 Карта диспансеризации несовершеннолетнего

     1. Полное        наименование        стационарного        учреждения
________________________________________________________________________.
     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):_________________
________________________________________________________________________.
     1.2.   Ведомственная   принадлежность:    органы    здравоохранения,
образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).
     1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: ___________________
________________________________________________________________________.
     2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: _____________________
________________________________________________________________________.
     2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
     2.2. Дата рождения: _______________________________________________.
     2.3. Категория  учета  ребенка,  находящегося  в  тяжелой  жизненной
ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся  без  попечения  родителей;
ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории  (нужное
подчеркнуть).
     2.4. На момент проведения диспансеризации находится  в  стационарном
учреждении,  под  опекой,  попечительством,  передан  в  приемную  семью,
передан  в  патронатную  семью,  усыновлен  (удочерена),  другое  (нужное
подчеркнуть).
     3. Полис обязательного медицинского страхования:
     серия ___________ N ______________________.
     Страховая медицинская организация:_________________________________.
     Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.
     4. Дата поступления в стационарное учреждение: ____________________.
     5.   Причина   выбытия   из   стационарного       учреждения: опека,
попечительство,  усыновление  (удочерение),  передан  в  приемную  семью,
передан в патронатную семью,  выбыл  в  другое  стационарное  учреждение,
выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).
     5.1. Дата выбытия: ________________________________________________.
     6. Отсутствует     на     момент    проведения      диспансеризации:
______________________________________________________ (указать причину).
     7. Адрес места жительства:__________________________________________
________________________________________________________________________.
     8.   Полное   наименование   медицинской   организации,    выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным  представителем)  для
получения первичной медико-санитарной помощи:____________________________
________________________________________________________________________.
     9.   Юридический   адрес    медицинской       организации, выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным  представителем)  для
получения первичной медико-санитарной помощи: ___________________________
________________________________________________________________________.
     10. Дата начала диспансеризации: __________________________________.
     11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации,
проводившей диспансеризацию: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     12.  Оценка  физического  развития  с  учетом  возраста    на момент
диспансеризации: _________ (число дней) ________ (месяцев) _________ лет.
     12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) __________; рост (см)
_____________; окружность головы (см) ______________; физическое развитие
нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела,  избыток   массы    тела,
низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
     12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг)_______;
рост (см) ______________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост  - нужное подчеркнуть).
     13. Оценка психического развития (состояния):
     13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
     познавательная функция (возраст развития) ______________;
     моторная функция (возраст развития) _____________;
     эмоциональная и социальная (контакт с  окружающим   миром)   функции
(возраст развития) ______________;
     предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________.
     13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
     13.2.1.   Психомоторная   сфера:   (норма,       отклонение) (нужное
подчеркнуть).
     13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
     14. Оценка полового развития (с 10 лет):
     14.1. Половая формула мальчика: Р _____ Ах _____ Fa ____.
     14.2. Половая формула девочки: Р _____ Ах _____ Ма _____ Me _____;
     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ______;
menses (характеристика): регулярные,  нерегулярные,  обильные, умеренные,
скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
     15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
     15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ *).
     15.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.2.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.3.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.4.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.5.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.6.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
     15.9.  Группа  состояния  здоровья:  I,  II,  III,  IV,   V (нужное
подчеркнуть).
     16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:
     16.1. Практически здоров _______________ (код по МКБ).
     16.2. Диагноз __________________________ (код по МКБ):
     16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.2.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.2.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.2.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.2.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.3.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.3.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.3.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.3.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.4.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.4.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.4.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.4.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.5.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.5.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.5.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.5.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.6.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.6.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.6.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.6.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
     с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена  впервые
(дата)     ____________;     дата     последнего      освидетельствования
_______________________.
     16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
     (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция; новообразования;  болезни  крови,  кроветворных   органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;  болезни  эндокринной
системы,  расстройства  питания  и  нарушения  обмена  веществ,   из них:
сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том
числе  умственная  отсталость;   болезни   нервной       системы, из них:
церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его
придаточного аппарата;  болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни
системы  кровообращения;  болезни  органов  дыхания,   из     них: астма,
астматический  статус;  болезни  органов  пищеварения;  болезни    кожи и
подкожной клетчатки; болезни  костно-мышечной  системы  и  соединительной
ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные  состояния,   возникающие в
перинатальном периоде; врожденные  аномалии,  из  них:  аномалии  нервной
системы, аномалии системы  кровообращения,  аномалии опорно-двигательного
аппарата; последствия травм,  отравлений  и  других  воздействий  внешних
причин) (нужное подчеркнуть).
     16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
     умственные; другие психологические; языковые и речевые;  слуховые  и
вестибулярные; зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства
питания;  двигательные;  уродующие;  общие  и  генерализованные   (нужное
подчеркнуть).
     16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:
     дата назначения: ______________________;
     выполнение на момент диспансеризации: полностью,  частично,  начато,
не выполнена (нужное подчеркнуть).
     16.8.  Группа  состояния  здоровья:  I,  II,  III,  IV,    V (нужное
подчеркнуть).
     16.9. Проведение профилактических прививок:
     привит  по  возрасту**;  не  привит   по   медицинским   показаниям:
полностью, частично; не привит по другим причинам:  полностью,  частично;
нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования
прививки (нужное подчеркнуть):___________________________________________
________________________________________________________________________.
     16.10. Рекомендации по формированию здорового образа  жизни,  режиму
дня,  питанию,   физическому   развитию,   иммунопрофилактике,   занятиям
физической культурой:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     16.11.   Рекомендации   по   диспансерному   наблюдению,    лечению,
медицинской  реабилитации  и  санаторно-курортному  лечению  с  указанием
диагноза (код по  МКБ),  вида  медицинской  организации  и  специальности
(должности) врача: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

Врач                    _______________________ _________________________
                              (подпись)           (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _______________________ _________________________
                              (подпись)           (фамилия и инициалы)

     Дата заполнения "____"________________ 20__ г.          М.П.

     Примечание:
     Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта)
заполняются разборчиво,   при   отсутствии   данных   ставится   прочерк.
Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным  за
проведение диспансеризации, руководителем   медицинской   организации   и
заверяется печатью медицинской организации.

──────────────────────────────
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
** В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

                                                                                Отчетная форма N 030-Д/с/о-13

                                Сведения о диспансеризации несовершеннолетних
                                       за _________________ 20___ год
                      по ____________________________________________________________
                                (наименование субъекта Российской Федерации)

Представляют:	Сроки представления	
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию несовершеннолетних:
в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	Ежегодно
до 20 января	
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:
в Минздрав России	Ежегодно
до 15 февраля	

Наименование отчитывающейся организации:	
Юридический адрес:	

1. Число несовершеннолетних (далее - дети) подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:
     1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ______________ (человек), из них:
     1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ______________ (человек),
     1.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ______________ (человек),
     1.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно ____________ (человек),
     1.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ____________ (человек).
2. Число детей прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1.):
     2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ____________ (человек), из них:
     2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно   ____________ (человек),
     2.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно   ____________ (человек),
     2.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно  ____________ (человек),
     2.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ____________ (человек).
3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:
     3.1. всего не прошли ____________ (человек), ____________ (удельный вес от п.1.1.), из них:
     3.1.1. не явились _______________ (человек), ____________ (удельный вес от п.3.1.);
     3.1.2. отказались от медицинского вмешательства _________ (человек), _________ (удельный вес от п.3.1.);
     3.1.3. смена места жительства ____________ (человек), ____________ (удельный вес от п.3.1.);
     3.1.4. не в полном объеме ____________ (человек), ____________(удельный вес от п.3.1.);
     3.1.5. проблемы организации медицинской помощи _______ (человек), __________ (удельный вес от п.3.1.);
     3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
     3.1.6.1 ____________ (причина) ____________ (человек), ____________ (удельный вес от п.3.1.),
     3.1.6.2 ____________ (причина) ____________ (человек), ____________ (удельный вес от п.3.1.) и т.д.

4. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний
(по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ *(1)	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - B99									
1.1.	туберкулез	А15 - А19									
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - B24									
2.	Новообразования	С00 - D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89									
3.1.	анемии	D50 - D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90									
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14									
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99									
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	H00 - H59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	H60 - H95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	M00 - М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77									
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96									
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79									
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52									
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98									
18.	Прочие										
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	A00 - T98									

5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до 9 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - B99									
1.1.	туберкулез	А15 - А19									
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24									
2.	Новообразования	С00 - D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89									
3.1.	анемии	D50-D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90									
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14									
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99									
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	H00 - Н59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	M00 - М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77									
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96									
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79									
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52									
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98									
18.	Прочие										
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	А00 - Т98									

6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 10 до 14 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99									
1.1.	туберкулез	А15 - А19									
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24									
2.	Новообразования	С00 - D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89									
3.1.	анемии	D50 - D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90									
4.1.	сахарный диабет	E10 - E14									
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99									
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	H00 - H59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	H60 - H95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77									
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96									
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20 - 028									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - 079									
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52									
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98									
18.	Прочие										
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	А00 - Т98									

7. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99									
1.1.	туберкулез	А15 - А19									
1.2.	ВИЧ-инфекция, CПИД	В20 - В24									
2	Новообразования	С00 - D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89									
3.1.	анемии	D50 - D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90									
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14									
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99									
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - H59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - H95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77									
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96									
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79									
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52									
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98									
18.	Прочие										
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	A00 - T98									

8. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99									
1.1.	туберкулез	А15 - А19									
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24									
2.	Новообразования	С00 - D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89									
3.1.	анемии	D50 - D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90									
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14									
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99									
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77									
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96									
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79									
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52									
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98									
18.	Прочие										
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	А00 - Т98									

9. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99									
1.1.	туберкулез	А15 - А19									
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24									
2.	Новообразования	С00 - D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89									
3.1.	анемии	D50 - D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90									
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14									
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99									
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77									
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96									
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79									
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52									
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98									
18.	Прочие										
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	А00 - Т98									

10. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения и медицинской реабилитации детей по результатам проведения настоящей диспансеризации:

10.1. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.2. Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара*(2)

Возраст
детей	Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	%
(из гр. 2. п. 10.1)	абс.	%
(из гр. 3. п. 10.1)	абс.	%
(из гр. 4 п. 10.1)	абс.	%
(из гр. 5 п. 10.1)	абс.	%
(из гр. 6 п. 10.1)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

10.3. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях

Возраст детей	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.4. Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях*(2)

Возраст
детей	Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	%
(из гр. 2. п. 10.3)	абс.	%
(из гр. 3. п. 10.3)	абс.	%
(из гр. 4 п. 10.3)	абс.	%
(из гр. 5 п. 10.3)	абс.	%
(из гр. 6 п. 1031)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

10.5. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.6. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст
детей	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях	
1	2	3	4	5	6	7	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:							
от 0 до 14 лет включительно							
от 0 до 4 лет включительно							
от 5 до 9 лет включительно							
от 10 до 14 лет включительно							
от 15 до 17 лет включительно							

10.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.8. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях

Возраст
детей	Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях	
1	2	3	4	5	6	7	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:							
от 0 до 14 лет включительно							
от 0 до 4 лет включительно							
от 5 до 9 лет включительно							
от 10 до 14 лет включительно							
от 15 до 17 лет включительно							

11. Результаты лечения, медицинской реабилитации и (или) санаторно-курортного лечения детей до проведения настоящей диспансеризации:

11.1. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

11.2. Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара*(3)

Возраст
детей	Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	%
(из гр. 2. п. 11.1)	абс.	%
(из гр. 3. п. 11.1)	абс.	%
(из гр. 4 п. 11.1)	абс.	%
(из гр. 5 п. 11.1)	абс.	%
(из гр. 6 п. 11.1)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

11.3. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:
      11.3.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:
      11.3.1.1. не явились _________________ (человек);
      11.3.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек);
      11.3.1.3. смена места жительства ____________ (человек);
      11.3.1.4. не в полном объеме ____________ (человек);
      11.3.1.5. проблемы организации медицинской помощи ____________ (человек);
      11.3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
         11.3.1.6.1 ________________________(причина) ____________ (человек);
         11.3.1.6.2 ________________________(причина) ____________ (человек) и т.д.

11.4. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

11.5. Проведено лечение в стационарных условиях*(3)

Возраст
детей	Проведено лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	%
(из гр. 2. п. 11.4)	абс.	%
(из гр. 3. п. 11.4)	абс.	%
(из гр. 4 п. 11.4)	абс.	%
(из гр. 5 п. 11.4)	абс.	%
(из гр. 6 п. 11.4)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

11.6. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в стационарных условиях:
      11.6.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:
      11.6.1.1. не явились ________________________ (человек);
      11.6.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек);
      11.6.1.3. смена места жительства ____________ (человек);
      11.6.1.4. не в полном объеме ____________ (человек);
      11.6.1.5. проблемы организации медицинской помощи ____________ (человек);
      11.6.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
         11.6.1.6.1 ________________________ (причина) ____________ (человек);
         11.6.1.6.2 ________________________ (причина) ____________ (человек) и т.д.

11.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

11.8. Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара*(4)

Возраст
детей	Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	%
(из гр. 2. п. 11.7)	абс.	%
(из гр. 3. п. 11.7)	абс.	%
(из гр. 4 п. 11.7)	абс.	%
(из гр. 5 п. 11.7)	абс.	%
(из гр. 6 п. 11.7)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

11.9. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях и в условиях
дневного стационара:
      11.9.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:
      11.9.1.1. не явились ________________________ (человек);
      11.9.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек);
      11.9.1.3. смена места жительства ____________ (человек);
      11.9.1.4. не в полном объеме ____________ (человек);
      11.9.1.5. проблемы организации медицинской помощи ____________ (человек);
      11.9.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
         11.9.1.6.1 ________________________ (причина) ____________ (человек);
         11.9.1.6.2 ________________________ (причина) ____________ (человек) и т.д.

11.10. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях

Возраст
детей	Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях	
1	2	3	4	5	6	7	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:							
от 0 до 14 лет включительно							
от 0 до 4 лет включительно							
от 5 до 9 лет включительно							
от 10 до 14 лет включительно							
от 15 до 17 лет включительно							

11.11. Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях*(4)

Возраст
детей	Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	%
(из гр. 2. п. 11.10)	абс.	%
(из гр. 3. п. 11.10)	абс.	%
(из гр. 4 п. 11.10)	абс.	%
(из гр. 5 п. 11.10)	абс.	%
(из гр. 6 п. 11.10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

11.12. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации и (или) санаторно-курортному лечению
в стационарных условиях:
      11.12.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:
      11.12.1.1. не явились ________________________ (человек);
      11.12.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек);
      11.12.1.3. смена места жительства ____________ (человек);
      11.12.1.4. не в полном объеме ____________ (человек);
      11.12.1.5. проблемы организации медицинской помощи ____________ (человек);
      11.12.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
         11.12.1.6.1 ________________________ (причина) ____________ (человек);
         11.12.1.6.2 ________________________ (причина) ____________ (человек) и т.д.

12. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи:
     12.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _________ чел., в том числе ______ мальчикам;
     12.2. оказана (по итогам диспансеризации и т.п. в предыдущем году) _______ чел., в том числе _____ мальчикам.

13. Число детей-инвалидов из числа детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде

Возраст
детей	Инвалидность	
	установлена до проведения настоящего осмотра	установлена впервые в отчетном периоде	всего
детей-инвалидов
(человек)	процент детей-инвалидов от общего числа прошедших осмотры	
	с рождения	приобретенная				
	всего
(человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего
(человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего
(человек)	процент от общего числа прошедших осмотры			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:									
от 0 до 14 лет включительно									
от 0 до 4 лет включительно									
от 5 до 9 лет включительно									
от 10 до 14 лет включительно									
от 15 до 17 лет включительно									

14. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов в отчетном периоде

Возраст
детей	Назначено ИПР	ИПР выполнена полностью	ИПР выполнена частично	ИПР начата	ИПР не выполнена	
	всего
(человек)	всего
(человек)	процент от назначенного (%)	всего
(человек)	процент от назначенного (%)	всего
(человек)	процент от назначенного (%)	всего
(человек)	процент от назначенного (%)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:										
от 0 до 14 лет включительно										
от 0 до 4 лет включительно										
от 5 до 9 лет включительно										
от 10 до 14 лет включительно										
от 15 до 17 лет включительно										

15. Охват профилактическими прививками в отчетном периоде

Возраст	Привито в соответствии с национальным календарем профилактических прививок*(5) (человек)	Не привиты по медицинским показаниям	Не привиты по другим причинам	
		полностью (человек)	частично (человек)	полностью (человек)	частично
(человек)	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

16. Распределение детей по уровню физического развития

Возраст	Число прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (человек)	Нормальное физическое развитие (человек) (из графы 2)	Отклонения физического развития (человек) (из графы 2)	
			дефицит массы тела	избыток массы тела	низкий рост	высокий рост	
1	2	3	4	5	6	7	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:							
от 0 до 14 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 0 до 4 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 5 до 9 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 10 до 14 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 15 до 17 лет включительно							
в том числе мальчиков							

17. Распределение детей по группам состояния здоровья

Наименование показателя	Число прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (чел.)	Группы состояния здоровья	
		По результатам медицинских осмотров и диспансеризации в предыдущем отчетном периоде	По результатам диспансеризации в данном отчетном периоде	
		I	II	III	IV	V	I	II	III	IV	V	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:												
от 0 до 14 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 0 до 4 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 5 до 9 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 10 до 14 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 15 до 17 лет включительно												
в том числе мальчиков												

Руководитель медицинской организации
(органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере
здравоохранения)                       ________________________   ________________________   ____________________
                                             (должность)                  (подпись)                (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное
за составление отчетной формы          ________________________   ________________________   ____________________
                                             (должность)                  (подпись)                (Ф.И.О.)
                                       ______________________________   "___"______________ 20__ год
       М.П.                             (номер контактного телефона)    (дата составления документа)

──────────────────────────────
*(1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).
*(2) Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и исследования в полном объёме.
*(3) Указывается число детей, получивших лечение в полном объёме.
*(4) Указывается число детей, получивших медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение в полном объёме.
*(5) Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).